Gesetzliche Grundlage: § 106 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. § 106b Abs. 1 SGB V
Die Richtgrößenprüfung ist in Sachsen-Anhalt eine Hauptprüfart von Amts wegen für den Bereich Verordnungsweise. Ihre Durchführung ist in § 8 der sachsen-anhaltischen Prüfvereinbarung geregelt. Sie wird dann vorgenommen, wenn eine Praxis die vorgegebenen Aufgreifkriterien für diese Prüfart überschreitet, ohne dass dies erkennbar durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist.
Der Prüfung wird das gesamte Brutto-Verordnungsvolumen eines Jahres zugrunde gelegt und dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt. Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung, so dass saisonale Verordnungsschwankungen der einzelnen Quartale ausgeglichen werden können. Ebenso wird eine Saldierung zwischen den Versichertenstatusgruppen vorgenommen. Die Kassenzugehörigkeit der Patienten spielt dabei keine Rolle.
Die Prüfung erfolgt getrennt für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf einerseits und Heilmittel andererseits. Ein ausgleich hoher Heilmittelverordnungen mit weniger Verordnungen im Arzneimittelbereich und umgekehrt ist somit nicht möglich. Das Richtgrößenvolumen errechnet sich durch Multiplikationen der Fallzahl der einzelnen Statusgruppen pro Quartal mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen und Addition der Summen für das gesamte jahr.
In die der Prüfung zugrunde zu legende Statistik gehen zunächst alle ausgestellten und eingelösten Rezepte ein. Praxisbesonderheiten bei Arzneimitteln bzw. Verordnungen des besonderen Verordnungsbedarfs (alt: Praxisbesonderheiten) sowie Verordnungen des langfristigen Heilmittelbedarfs bei Heilmitteln sind hier noch nicht berücksichtigt. Sie werden jedoch vor Einleitung einer Prüfung durch die Prüfungsstelle herausgerechnet.
Eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens bis zu 15 Prozent löste keine Prüfung aus. Die Überschreitung über 15 Prozent bis 25 Prozent führt im Ergebnis einer Prüfung zu einer Beratung, sofern die Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten bzw. besonderen Verordnungsbedarf und langfristigen Heilmittelbedarf begründet ist. Beträgt die Überschreitung mehr als 25 Prozent, erfolgt eine Prüfung. Mehraufwand, der nicht durch Praxisbesonderheiten bzw. besonderen Verordnungsbedarf und langfristigen Heilmittelbedarf begründet ist, muss den Krankenkassen erstattet werden.
Allerdings erhalten Ärzte, die ihr Richtgrößenvolumen erstmals um mehr als 25 Prozent überschreiten, keinen Regress, sondern eine individuelle Beratung. Ein Regress kann erst dann beschlossen werden, wenn sich die Beratung auswirken konnte.
Es sollen in der Regel nicht mehr als 5 % der Ärzte einer Fachgruppe nach Richtgrößen geprüft werden. Im Falle der Prüfung werden die betroffenen Ärzte von der Prüfungsstelle informiert und zur Stellungnahme aufgefordert. Die Ärzte haben dann ausreichend Gelegenheit, ihre Praxisbesonderheiten darzustellen.
Die Prüfungsstelle führt anhand der vorliegenden Unterlagen die Prüfung durch und entscheidet, ob und in welchem Umfang Praxisbesonderheiten vorliegen. Je nach Umfang wird keine Maßnahme, eine Beratung oder ein Regress beschlossen. Im Falle eines Regresses kann dieser ggf. durch eine Vereinbarung individueller Richtgrößen abgelöst werden. Gegen den entsprechenden Prüfbescheid können die Verfahrensbeteiligten Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung.
Fachgruppen ohne Richtgrößen unterliegen nicht der Richtgrößenprüfung. Sie können aber nach einer anderen Prüfart der Prüfvereinbarung, z.B. nach statistischen Durchschnittswerten, geprüft werden.
