Erläuterung Prüfarten
Erläuterung der Prüfarten
Gesetzliche Krankenkassen steht das Recht zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungen und Verordnungen zu. Hierfür ist nach den einschlägigen Regelungen des SGB V in Sachsen-Anhalt eine Prüfungsstelle zuständig. Sie hat ihren Sitz im Haus der Heilberufe, ebenso wie die Kassenärztliche Vereinigung, ist von dieser aber unabhängig.
Die Prüfungsstelle wird aufgrund ihres gesetzlichen Auftrages selbst oder auf Antrag, hier der Krankenkassen, tätig. Wird ein Prüfverfahren in Gang gesetzt, wird dazu der Vertragsarzt um Stellungnahme gebeten.
Wird eine Prüfung eingeleitet oder beantragt, sollte der Vertragsarzt sofort aktiv werden. Mit einer detaillierten, nachvollziehbaren Stellungnahme hat der Vertragsarzt die Möglichkeit, das Verfahren positiv für sich zu beeinflussen. Wird auf ein Prüfeinleitungsschreiben nicht innerhalb der vorgegebenen Frist reagiert, führt dies in den allermeisten Fällen zu negativen Konsequenzen. Wird von der Prüfungsstelle wegen des Fehlens einer den Sachverhalt aufklärenden Stellungnahme ein Regress beschlossen, ist es erheblich schwieriger, aufwändiger und ggf. auch kostenintensiver, sich auf dem weiteren Rechtsmittelweg zu entlasten.
Die Kassenärztliche Vereinigung bietet Hilfe, wenn Prüfverfahren drohen. Erfahrene Mitarbeiter geben Unterstützung bei der Abwehr von Regressen oder Honorarkürzungen. eine umfassende telefonische oder persönliche Beratung wird angeboten.
Gesetzliche Grundlage: § 106 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. § 106b Abs. 1 SGB V
Die Richtgrößenprüfung ist in Sachsen-Anhalt eine Hauptprüfart von Amts wegen für den Bereich Verordnungsweise. Ihre Durchführung ist in § 8 der sachsen-anhaltischen Prüfvereinbarung geregelt. Sie wird dann vorgenommen, wenn eine Praxis die vorgegebenen Aufgreifkriterien für diese Prüfart überschreitet, ohne dass dies erkennbar durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist.
Der Prüfung wird das gesamte Brutto-Verordnungsvolumen eines Jahres zugrunde gelegt und dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt. Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung, so dass saisonale Verordnungsschwankungen der einzelnen Quartale ausgeglichen werden können. Ebenso wird eine Saldierung zwischen den Versichertenstatusgruppen vorgenommen. Die Kassenzugehörigkeit der Patienten spielt dabei keine Rolle.
Die Prüfung erfolgt getrennt für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf einerseits und Heilmittel andererseits. Ein ausgleich hoher Heilmittelverordnungen mit weniger Verordnungen im Arzneimittelbereich und umgekehrt ist somit nicht möglich. Das Richtgrößenvolumen errechnet sich durch Multiplikationen der Fallzahl der einzelnen Statusgruppen pro Quartal mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen und Addition der Summen für das gesamte jahr.
In die der Prüfung zugrunde zu legende Statistik gehen zunächst alle ausgestellten und eingelösten Rezepte ein. Praxisbesonderheiten bei Arzneimitteln bzw. Verordnungen des besonderen Verordnungsbedarfs (alt: Praxisbesonderheiten) sowie Verordnungen des langfristigen Heilmittelbedarfs bei Heilmitteln sind hier noch nicht berücksichtigt. Sie werden jedoch vor Einleitung einer Prüfung durch die Prüfungsstelle herausgerechnet.
Eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens bis zu 15 Prozent löste keine Prüfung aus. Die Überschreitung über 15 Prozent bis 25 Prozent führt im Ergebnis einer Prüfung zu einer Beratung, sofern die Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten bzw. besonderen Verordnungsbedarf und langfristigen Heilmittelbedarf begründet ist. Beträgt die Überschreitung mehr als 25 Prozent, erfolgt eine Prüfung. Mehraufwand, der nicht durch Praxisbesonderheiten bzw. besonderen Verordnungsbedarf und langfristigen Heilmittelbedarf begründet ist, muss den Krankenkassen erstattet werden.
Allerdings erhalten Ärzte, die ihr Richtgrößenvolumen erstmals um mehr als 25 Prozent überschreiten, keinen Regress, sondern eine individuelle Beratung. Ein Regress kann erst dann beschlossen werden, wenn sich die Beratung auswirken konnte.
Es sollen in der Regel nicht mehr als 5 % der Ärzte einer Fachgruppe nach Richtgrößen geprüft werden. Im Falle der Prüfung werden die betroffenen Ärzte von der Prüfungsstelle informiert und zur Stellungnahme aufgefordert. Die Ärzte haben dann ausreichend Gelegenheit, ihre Praxisbesonderheiten darzustellen.
Die Prüfungsstelle führt anhand der vorliegenden Unterlagen die Prüfung durch und entscheidet, ob und in welchem Umfang Praxisbesonderheiten vorliegen. Je nach Umfang wird keine Maßnahme, eine Beratung oder ein Regress beschlossen. Im Falle eines Regresses kann dieser ggf. durch eine Vereinbarung individueller Richtgrößen abgelöst werden. Gegen den entsprechenden Prüfbescheid können die Verfahrensbeteiligten Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung.
Fachgruppen ohne Richtgrößen unterliegen nicht der Richtgrößenprüfung. Sie können aber nach einer anderen Prüfart der Prüfvereinbarung, z.B. nach statistischen Durchschnittswerten, geprüft werden.
Die Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten war früher einmal die übliche Prüfmethode in der Wirtschaftlichkeitsprüfung, so dass es diesbezüglich eine umfangreiche Rechtsprechung für den Honorar- und Verordnungsbereich gibt. Hierbei gilt der durchschnitt der Fachgruppe, der die zu prüfende Praxis angehört, als Maß für wirtschaftliches Verordnen und Behandeln. Die Prüfung wird quartalsweise durchgeführt, wenn eine Praxis erheblich von diesem Fachgruppendurchschnitt abweicht. Eine Durchschnittswertprüfung der ärztlichen Verordnungsweise (Arznei- und Verbandmittel, Sprechstundenbedarf, Heilmittel) kann nur dann erfolgen, wenn die entsprechende Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden kann uoder eine Praxis nicht alle 4 Quartale eines Kalenderjahres unter derselben Betriebsstättennummer tätig war. Für Sachsen-Anhalt ist diese Prüfart in § 11 der Prüfvereinbarung vereinbart.
Im Falle der Prüfung werden die betroffenen Ärzte von der Prüfungsstelle informiert und zur Stellungnahme aufgefordert. Die Ärzte haben dann Gelegenheit, ihre Praxisbesonderheiten darzustellen.
Die Prüfungsstelle führt anhand der vorliegenden Unterlagen die Prüfung durch und entscheidet, ob und in welchem Umfang Praxisbesonderheiten vorliegen. Je nach Umfang wird keine Maßnahme, eine Beratung oder ein Regress beschlossen. Gegen den entsprechenden Prüfbescheid können die Verfahrensbeteiligten Widerspruch bei Beschwerdeausschuss einlegen. Der Widerspruch hat aufschriebende Wirkung.
Arznei- Verbandmittel, Heilmittel, Sprechstundenbedarf (§ 11 Prüfvereinbarung)
Eine Praxis ist auffällig, wenn sie eine Überschreitung von erstmals mindestens 60 % oder mehrmals innerhalb von 4 Quartalen von mindestens 40 % Vergleich zur Fachgruppe aufweist. Bei Überschreitung der genannten Aufgreifkriterien kann die Prüfungsstelle die quartalsweise durchzuführende Prüfung einleiten.
Behandlungsweise (§ 9 Prüfvereinbarung)
Für die Prüfung werden die Abrechnungsunterlagen bzw. gesondert bereitgestellten Prüfungsunterlagen der Praxis zugrunde gelegt.
Eine Praxis ist auffällig, wenn sie
- eine Überschreitung des Fallwertes gesamt um mehr als 30 % und/oder
- eine Überschreitung des Fallwertes einer Leistungssparte um mehr als 60 % und/oder
- eine Überschreitung des Fallwertes einer Einzelleistung um mehr als 100 %
im Vergleich zur Fachgruppe aufweist. Bei Überschreitung der genannten Aufgreifkriterien kann die Prüfungstelle die quartalsweise durchzuführende Prüfung einleiten.
Grundlage für diese Prüfung ist § 13 der Prüfvereinbarung.
Dies ist keine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung und es gibt hierfür auf keine festen Aufgreifkriterien. Einzelne Krankenkassen stellen Anträge bei veranlassten, verordneten oder selbst erbrachten Leistungen, bei denen im einzelnen Behandlungs- oder Verordnungsfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen wurde.
Bei dieser Prüfart werden Prüfanträge häufig bzgl. der Verordnungsmenge oder der Dauer der Verordnung bei einzelnen Versicherten für mehrere Quartale gleichzeitig gestellt.
Grundlage für diese Prüfung sind der Bundesmantelvertrag (§ 48 BMV-Ä) sowie § 14 der Prüfvereinbarung.
Dies ist keine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung und es gibt hierfür auf keine festen Aufgreifkriterien. Einzelne Krankenkassen stellen quartalsweise Anträge bei verordneten Leistungen, die aus der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen sind, oder fehlerhaften Bescheinigungen.
In den meisten Fällen handelt es sich um Verordnungen, die aufgrund bestehender Richtlinien, wie Arzneimittel-, Heilmittel- oder Hilfsmittel-Richtlinien unzulässig waren.
Grundlage für diese Prüfung ist § 15 der Prüfvereinbarung.
Zusätzlich zur übergreifenden Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen der Richtgrößen- oder Durchschnittsprüfung bzgl. des Gesamtverordnungsverhaltens kann eine Beanstandung einzelner Verordnungen des Sprechstundenbedarfs erfolgen.
In diesem Fall stellt die den Sprechstundenbedarf abrechnende Stelle - die Rezeptprüfstelle Duderstadt (RPD) - Regressanträge für Rezepte, die gegen die für Sachsen-Anhalt gültige Sprechstundenbedarfsvereinbarung verstoßen. Die Geringfügigkeitsgrenze pro Antrag und Quartal beträgt 30,00 € Netto.
Diese Prüfung erfolgt nicht durch die Prüfgremien nach § 106 SGB V, sondern durch die KVSA.
Aufgrund bestehender Verträge dürfen vertragsärztlich tätige Ärzte nur unter bestimmten Voraussetzungen Bundeswehrangehörige medizinisch behandeln. Die Prüfung wird deshalb auf Antrag des Bundesamtes für das Personalmanagement der Bundeswehr quartalsweise bei unzulässiger Verordnung für Bundeswehrsoldaten bei fehlender Notfallkennzeichnung durchgeführt oder auch bei Verordnungen zulasten der Bundeswehr für Patienten, die zum Verordnungszeitpunkit keine Bundeswehrangehörigen gewesen sind.
In den zuletzt genannten Fällen versucht die KVSA zunächst, den richtigen Kostenträger zu ermitteln und bittet diesen um Kostenübernahme. Dies ist in den meisten Fällen erfolgreich. Werden die Kosten jedoch nicht übernommen oder lag bei Bundeswehrsoldaten kein Notfall für die Verordnung vor, ist der Rückforderungsbetrag vom Arzt zu erstatten.
Widersprüche gegen den Erstbescheid werden durch den Vorstand der KVSA entschieden.