Die KVSA bleibt Ihr Abrechnungspartner für Hybrid-DRG

• Kompetenz: Sie profitieren von unserer langjährigen Erfahrung als verlässlicher, nicht profitorientierter Abrechnungspartner gegenüber allen Krankenkassen.
• Service: Ihr persönlicher Ansprechpartner ist unsere Abrechnungsabteilung, die Sie individuell berät und unterstützt.
• Übersicht: Der Stand und die Zahlung Ihrer eingereichten Hybrid-DRG Fälle stehen Ihnen zukünftig im KVSAonline Mitgliederportal zur Verfügung.
• Vergütung: Nach Begleichung der gestellten Rechnung durch die Krankenkasse erfolgt die Auszahlung an die Praxis, unter Abzug des Verwaltungskostensatzes sowie der auf die Verwaltungskosten anfallenden Umsatzsteuer. Die Auszahlung erfolgt zunächst monatlich jeweils zum 20. des Monats
• Sollten Sie die KVSA bereits zur Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragt haben, ist für das Jahr 2025 keine erneute Beauftragung notwendig.
• Möchten Sie uns beauftragen finden Sie das Formular zur Beauftragung hier.
   

Ihnen stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung. Nutzung des Moduls Hybrid-DRG Abrechnung in Ihrem PVS oder manuelle Erfassung der Hybrid-DRG Abrechnungsfälle über ein demnächst im Mitgliederportal KVSAonline zur Verfügung stehenden Erfassungstool. 

Möglichkeit I: Sie nutzen das Modul Hybrid-DRG Abrechnung in Ihrem PVS

• Abgabe ist jederzeit, unabhängig von der regulären Quartalsabrechnung, möglich.
• Es können ein oder mehrere Hybrid-DRG Abrechnungsfälle gemeinsam in einer Datei abgegeben werden.
• Wie gewohnt über das KVSAonline Mitgliederportal.
• Die KVSA prüft die Daten vor Rechnungsstellung mit einer zertifizierten Grouper-Software.

Möglichkeit II: Sie nutzen die Erfassungsmaske im Mitgliederportal KVSAonline

• Es können ein oder mehrere Hybrid-DRG Abrechnungsfälle nacheinander manuell erfasst und übertragen werden.
• Automatische Prüfung der Eingaben mit einer zertifizierten Grouper-Software.
• Erreichbar über das KVSAonline Mitgliederportal unter Menü Dienste > HDRG Fallerfassung.

Vergütung von Hybrid-DRG Abrechnungsfällen

• Die KV übernimmt die Rechnungslegung gegenüber der zuständigen Krankenkasse und führt bei Bedarf auch das sogenannte Fehlerverfahren durch.
• Nach Begleichung der gestellten Rechnung durch die Krankenkasse Auszahlung an die Praxis, unter Abzug des Verwaltungskostensatzes sowie der Umsatzsteuer
• Die Auszahlung erfolgt zunächst monatlich jeweils zum 20. des Monats

Die Abrechnung von Prä- und postoperativen Leistungen im Zusammenhang mit Hybrid-DRG ist weiterhin möglich und erfolgt über die reguläre Quartalsabrechnung. Die Übergangsregelungen für die prä- und postoperativen Leistungen im Zusammenhang mit Hybrid-DRG Eingriffen wurden bis zum 31.12.2025 verlängert und teilweise inhaltlich angepasst:

Präanästhesiologische Untersuchung (Anästhesisten)

• Präanästhesiologische Untersuchung zur Abklärung der Narkosefähigkeit vor einem Hybrid-DRG Eingriff ist Bestandteil der Hybrid-DRG.
• Kommt der Hybrid-DRG Eingriff nicht zustande, ist GOP 05311 für die bereits durchgeführte präanästhesiologische Untersuchung berechnungsfähig.
• NEU ist, dass GOP 05311 auch dann berechnet werden kann, wenn die Narkosefähigkeit initial nicht gegeben war und der Hybrid-DRG Eingriff mindestens 4 Wochen nach der präanästhesiologischen Untersuchung durchgeführt wird. In dem Fall ist GOP 05311 + GOP 88110 zu berechnen.

Präoperative Leistungen des Abschnitts 31.1.2 EBM (Hausärzte/Kinderärzte)

• Abrechnung der GOP 31010 bis 31013 je nach Alter des Patienten möglich

Postoperative Leistungen der Abschnitte 31.4.2 (Hausärzte) und 31.4.3 (Fachärzte) EBM

Wenn eine postoperative Behandlung gemäß Abschnitt 31.4.2 oder 31.4.3 EBM erfolgt und bei dem Eingriff handelte es sich um eine Hybrid-DRG, muss in jedem Fall die Kennzeichnung mit der GOP 88110 erfolgen. Die abzurechnende Leistung aus dem Abschnitt 31.4.3 richtet sich nach dem OPS und der Zuordnung zum Anhang 2 EBM.

Gehört der OPS nicht zum Anhang 2 EBM, ist jedoch in der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung enthalten, erfolgt die Abrechnung wie folgt:

• Hausärzte/Kinderärzte: GOP 31600 + GOP 88110 auf Überweisung des Operateurs
• Operierende Praxis: GOP 31611 + GOP 88110
• Facharzt: GOP 31610 + GOP 88110 auf Überweisung des Operateurs

Im Falle der Überweisung bitte dem die postoperative Leistung ausführenden Arzt mitteilen, dass es sich um einen Hybrid-DRG Eingriff handelt + OPS des Haupteingriffs.

Es bestand Unklarheit, welche histopathologischen und zytologischen Leistungen von intraoperativ entnommenem Material Bestandteil der Hybrid-DRG sind, da man in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung geregelt hat, dass diese Leistungen u.a. bei "therapeutischer Fragestellung" Inhalt der Hybrid-DRG und somit nicht gesondert nach EBM abrechenbar sind. 

Die KBV hat dazu klargestellt: 

• Bestandteil der Hybrid-DRG ist die erste Untersuchung zur histopathologischen und zytologischen Beurteilung von intraoperativ entnommenem Material. 
• Weiterführende Untersuchungen der Tumordiagnostik, u.a. zur Therapieentscheidung, sind nach dem EBM berechnungsfähig und nicht Bestandteil der Hybrid-DRG
• Die Formulierung "... gemäß Indikation und diagnostischer und therapeutischer Fragestellung" ist bewusst gewählt worden, denn unter einer therapeutischen Fragestellung könnte auch der größere Eingriff nach Sicherung der Diagnose über einen intraoperativen Schnellschnitt subsumiert werden.

Weiterer Hinweis zur Abgrenzung der Hybrid-DRG-Leistungen:

Vor Ermittlung der Hybrid-DRG ist das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung abzuwarten, um die gesicherte Diagnose in den Grouper eingeben zu können. 

Bösartige Neubildungen sind in bestimmten Fallpauschalen ausgeschlossen, wie zum Beispiel bei Operationen an den Ovarien. Damit würde keine Hybrid-DRG erreicht werden und die Problematik der Aufteilung der histopathologischen Leistungen entfallen. Es kann also sein, dass durch die operierende Einrichtung erst im Nachgang informiert werden kann, ob es tatsächlich ein Hybrid-DRG war oder nicht. Dementsprechend ergibt sich dann auch erst nachgelagert die Abrechnungsgrundlage für alle beteiligten Ärzte, um den Eingriff gegebenenfalls doch über EBM abzurechnen. 

Vereinbarung zur Beauftragung der KVSA zur Abrechnung von Leistungen nach Hybrid-DRG-Verordnung

• Hybrid-DRG-Verordnung

• Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 2025

  • Anlage 1 - Übersicht der OPS-Kodes

  • Anlage 2 - Übersicht der Fallpauschalen

• Abrechnungsvereinbarung inkl. technischer Anlage (Stand 29.02.2024)

• Abrechnungsvereinbarung inkl. technischer Anlage (Stand 29.08.2024)

• Beschluss zu 4/2024 zur anlassbezogenen Übermittlung von Daten zu Operationen

• Grouper-Software zum Ermitteln, ob es sich um eine Hybrid-DRG handelt

  • Beispiel für Webversion eines Groupers

  • Übersicht aller Grouper auf der Webseite des InEK

• Infoletter vom 23.01.2025

• Infoletter vom 10.01.2025

• Infoletter vom 19.12.2024

• Infoletter vom 28.10.2024

• Infoletter vom 28.06.2024

• Infoletter vom 05.04.2024

• Einfache Abrechnungsmöglichkeit über die KVSA

• Weitere Informationen auf den Seiten der KBV