Besonderer Verordnungsbedarf und langfristiger Heilmittelbedarf
Diagnosen des besonderen Verordnungsbedarfs werden zwischen KBV und GKV-Spitzenverband vereinbart.
Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen.
In der KBV-Diagnoseliste werden alle bundesweit geltenden Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs und des besonderen Verordnungsbedarfs übersichtlich zusammengefasst.
Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband vereinbaren für Erkrankungen, bei denen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen, eine bundesweit einheitliche Liste mit Diagnosen, deren Verordnungskosten vor Einleitung eines Prüfverfahrens in vollem Umfang von dem Gesamtverordnungsvolumen abgezogen werden.
Voraussetzung für die Anerkennung der Verordnungen als besonderer Verordnungsbedarf (früher: Praxisbesonderheiten) ist der therapierelevante ICD-10-Code, der auf dem Verordnungsblatt eingetragen werden muss. Bei einigen Diagnosen ist für diese Anerkennung die Spezifizierung mittels eines zweiten ICD-10-Codes erforderlich. Das gilt jedoch nur für Indikationen im Zusammenhang mit einer postoperativen Versorgung (z.B. bei einer chronischen Instabilität des Kniegelenks) sowie bestehenden Myelopathien oder Radikulopathien bei Bandscheibenschäden.
Langfristiger Heilmittelbedarf liegt bei schweren und langfristigen funktionellen oder strukturellen Schädigungen vor. Ärzte können für betroffene Patienten langfristig medizinisch notwendigen Heilmittelbedarf gemäß der Heilmittel-Richtlinie verordnen, ohne dass diese Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind.
Für Diagnosen, die nicht bereits als langfristiger Heilmittelbedarf festgelegt sind, können Patienten individuelle Anträge bei ihren Krankenkassen stellen. Für deren Genehmigung ist entscheidend, dass die Schädigung in Bezug auf die Schwere und Dauerhaftigkeit der funktionellen/strukturellen Einschränkung vergleichbar sein muss mit denen der Diagnoseliste. Diese Genehmigung kann unbefristet erfolgen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten.
Die Liste mit den Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs ist Anlage der sachsen-anhaltischen Prüfvereinbarung. Im Fall einer Prüfeinleitung besteht die Möglichkeit, im Rahmen einer Stellungnahme an die Prüfungsstelle weitere kostenintensive und behandlungsaufwändige Einzelfälle geltend zu machen.
