Plausibilitätsprüfung

Dabei werden insbesondere in jedem Quartal für jede Praxis bzw. Arzt sowohl Tages- als auch Quartalsprofile erstellt.

In die Tagesprofile werden die Leistungen einbezogen, die im Anhang 3 des EBM in der Spalte Prüfzeit eine Zeit hinterlegt und in der letzten Spalte als für das Tagesprofil geeignet aufgeführt sind. Das Aufgreifkriterium für das Tagesprofil ist überschritten, wenn an 3 Tagen für mehr als 12 Stunden Leistungen zur Abrechnung gebracht werden.

In das Quartalsprofil werden alle Leistungen einbezogen, für die im Anhang 3 des EBM eine Zeit hinterlegt und in der letzten Spalte für das Quartalsprofil als geeignet aufgeführt wird. Im Quartalsprofil gilt das Aufgreifkriterium als überschritten, wenn bei einem vollen Versorgungsauftrag Leistungen von mehr als 780 Stunden zur Abrechnung gebracht werden. Der Umfang der Tätigkeit wird bei der Bemessung des Aufgreifkriteriums berücksichtigt, wobei Abwesenheitszeiten nicht zu einer Reduzierung des Aufgreifkriteriums führen.

Die Überschreitung der Aufgreifkriterien verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen dazu, die Abrechnung daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungen entsprechend der Leistungslegenden des EBM erbracht worden sein können.

Bei Überschreitung des Aufgreifkriteriums für das Tages- und/oder Quartalsprofil werden Sie ggf. von der Kassenärztlichen Vereinigung um eine Stellungnahme gebeten. Die Stellungnahme wird von dem Plausibilitätsausschuss der KVSA bewertet und mit einer Empfehlung an den Vorstand zur Entscheidung gegeben.

Auch bei Überschreitung der Aufgreifkriterien besteht kein Grund erbrachte Leistungen nicht zur Abrechnung zu bringen, sofern die erbrachten und abgerechneten Leistungen durch die Patientendokumentation nachvollziehbar sind.