4. Quartal 2013

Honorarverteilung 4. Quartal 2013

Änderungen des Honorarverteilungsmaßstabes zum 1. Oktober 2013

Die Vertreterversammlung der KVSA hat am 28. August 2013 Änderungen am Honorarverteilungsmaßstab (HVM) ab dem 4. Quartal 2013 beschlossen.

Nachdem der Bewertungsausschuss und die KBV zum 1. Oktober 2013 Änderungen des EBM sowie Vorgaben zur Honorarverteilung beschlossen haben, waren diese im HVM ab dem 4. Quartal 2013 zu berücksichtigen. Da die Änderungen einen Großteil der bisherigen Regelungen betreffen, ist der Aufbau des HVM grundlegend geändert worden. Die einzelnen Regelungen sind im ersten Teil dargestellt. Der zweite Teil umfasst die Anlagen mit den dezidierten Berechnungsvorschriften sowie die Auflistung der Arztgruppen, die den RLV bzw. zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen (Anlage 4) unterliegen. Darüber hinaus finden sich in Anlage 5 die Arztgruppen, für die QZV festgelegt sind und der von den verschiedenen QZV umfassten Leistungen. Nachfolgend stellen wir Ihnen die wesentlichen Änderungen kurz dar.

Gemäß den verbindlichen Vorgaben der KBV wurde die Trennung der Gesamtvergütung grundlegend neu strukturiert. Die Festlegung von sogenannten Grundbeträgen erfolgt erstmals für den Zeitraum vom 4. Quartal 2013 bis 3. Quartal 2014. Aus der Multiplikation der Grundbeträge mit der Anzahl der Versicherten im aktuellen Quartal entsteht ein Vergütungsvolumen für den jeweiligen Bereich. Dazu werden Vergütungsvolumen für:

- den Ärztlichen Bereitschaftsdienst,
- das Labor sowie
- den hausärztlichen Versorgungsbereich
- den fachärztlichen Versorgungsbereich gebildet.

Darüber hinaus erfolgt die Bildung von versorgungsbereichsspezifischen Grundbeträgen bzw. Vergütungsvolumen im fachärztlichen Versorgungsbereich für:

-  das Genetische Labor und
-  die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung.

Die Leistungen der Genetik nach den Nummern 11220, 11320 bis 11322 und des Abschnitts 11.4 EBM werden aus dem dafür gebildeten Vergütungsvolumen vergütet. Sollte das zur Verfügung stehende Vergütungsvolumen dafür nicht ausreichen, erfolgt eine Quotierung der Vergütung der Leistungen, wobei sichergestellt wird, dass die Leistungen mit mindestens 91,58 Prozent des Wertes des EBM vergütet werden.

Die neu in den EBM aufgenommene Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) wird aus dem dafür zur Verfügung gestellten Vergütungsvolumen außerhalb der Gesamtvolumen (RLV und QZV) zum Wert des EBM vergütet.

Aus den haus- und fachärztlichen Vergütungsvolumen werden darüber hinaus jeweils Vorwegabzüge

- für gesetzliche und vertragliche Aufgaben,
- für Besonderheiten,
- das Gesamtvolumen übersteigende Leistungen,
- Leistungen des Kapitels 40 EBM und
- belegärztliche Leistungen außerhalb des Kapitels 36 EBM gebildet,

aus denen die betreffenden Leistungen außerhalb der RLV und QZV vergütet werden. Sollte der Vorwegabzug für die belegärztlichen Leistungen nicht ausreichen, um die Leistungen mit dem Wert des EBM vergüten zu können, erfolgt eine Quotierung der Vergütung der Leistungen.

Aus dem hausärztlichen Vergütungsvolumen wird zusätzlich ein Vorwegabzug für

- die zum 1. Oktober 2013 neu in den EBM aufgenommenen Leistungen im Bereich Geriatrie, Palliativmedizin und Sozialpädiatrie gebildet.

Die Vergütung dieser Leistungen erfolgt außerhalb der Gesamtvolumen (RLV/QZV) zum Wert des EBM. Sollten die von den Krankenkassen dafür zur Verfügung gestellten Mittel nicht ausreichen, um alle Leistungen mit dem Wert des EBM vergüten zu können, erfolgt eine Quotierung der Vergütung dieser Leistungen. Diese könnte zwischen den Haus- und Kinderärzten unterschiedlich hoch ausfallen, da das insgesamt zur Verfügung stehende Geld entsprechend dem Anteil der jeweiligen Arztgruppe am Gesamtleistungsbedarf des Versorgungsbereiches aufgeteilt wird.

Aus dem fachärztlichen Vergütungsvolumen werden zusätzliche Vorwegabzüge

- für fachärztlich definierte Leistungen von Hausärzten,
- für Laborleistungen außerhalb des Kapitels 32 EBM und
- für Notfallleistungen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Krankenhäuser und Institute außerhalb der Zeiten des ärztlichen Bereitschaftsdienstes erbracht werden, gebildet.

Sollten die jeweils zur Verfügung stehenden Vorwegabzüge für Laborleistungen außerhalb des Kapitels 32 und für die Notfallleistungen außerhalb der Zeiten des Bereitschaftsdienstes nicht ausreichen, erfolgt eine Quotierung der Vergütung der Leistungen.

Aus den verbleibenden haus- und fachärztlichen Vergütungsvolumen erfolgt für den jeweiligen Versorgungsbereich die Bildung von arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen, aus denen
u. a. die RLV und QZV vergütet werden.

Die Berechnung der RLV erfolgt wie bisher unter Verwendung der aktuellen Fallzahlen, d. h. im RLV wird die aktuelle RLV-relevante Fallzahl mit dem für die Arztgruppe noch bekannt zugebenden Fallwert multipliziert. Auch die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung im fachärztlichen Versorgungsbereich wird unverändert in Höhe von 3 % gegenüber dem Vorjahresquartal fortgeführt. Die Fallwertabstaffelung bei Ärzten, bei denen die Fallzahl über 170 % über dem Arztgruppendurchschnitt liegt, bleibt bestehen. Auch der Altersklassenfaktor zur Anpassung des RLV an die Patientenklientel wird weiterhin angewandt, wobei im hausärztlichen Versorgungsbereich eine Aufteilung in die 5 Altersklassen des EBM erfolgt, während im fachärztlichen Versorgungsbereich die Verwendung der 3 Altersklassen des EBM erhalten bleibt. Für die Berechnung der QZV des Arztes wurden keine Änderungen gegenüber dem 3. Quartal 2013 vorgenommen.

Im hausärztlichen Versorgungsbereich werden die Änderungen des EBM in der Form berücksichtigt, dass zusätzlich zu den Versichertenpauschalen und Chronikernummern auch die neu eingeführte Zusatzpauschale für die Vorhaltung der hausärztlichen Strukturen sowie die Gesprächsleistung unter Berücksichtigung des für diese Leistung im EBM anzuwendenden Budgets entsprechend dem Wert des EBM außerhalb der Gesamtvolumen vergütet werden.

Für die Arztgruppen, die den zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen (zKG) unterliegen, wurde eine Antragsmöglichkeit bei Aufnahme der vertragstherapeutischen Tätigkeit und bei Vorliegen von Praxisbesonderheiten aufgenommen. Änderungen bei der Berechnung der zKG wurden nicht vorgenommen.

Die übrigen Antragsmöglichkeiten, wie z. B. zur Aussetzung der Fallzahlzuwachsbegrenzung im fachärztlichen Versorgungsbereich oder zum Ausgleich von Honorarverlusten, bleiben unverändert bestehen.